Διαβήτης και τρίτη ηλικία

134

Ο επιπολασμός τόσο του διαβήτη τύπου 2 όσο και του προδιαβήτη αυξάνεται όσο μεγαλώνουμε. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που οδηγούν στην υπεργλυκαιμία είναι οι εξής: α) η ανεπάρκεια της έκκρισης ινσουλίνης που προκαλείται με την ηλικία και β) η αυξανόμενη αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία επέρχεται από τη μεταβολή της σωματικής σύνθεσης και τη σαρκοπενία (απώλεια μυϊκής μάζας).

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του διαβήτη στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι διαφορετικά. Ο διαβήτης στους ηλικιωμένους διαγιγνώσκεται συχνά με καθυστέρηση, λόγω άτυπων συμπτωμάτων (άνοια, ακράτεια ούρων) και εμφάνισης κυρίως μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας. Οι ηλικιωμένοι είναι πιο εκτεθειμένοι στις επιπλοκές του διαβήτη, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και νεφρικής νόσου τελικού σταδίου και νοσηλεύονται συχνότερα λόγω υπογλυκαιμίας, σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς.

Τα ηλικιωμένα άτομα με διαβήτη είναι μια ετερογενής ομάδα, με διαφορετικό προσδόκιμο ζωής, που συνοδεύεται από τις χρόνιες παθήσεις οι οποίες τον συνοδεύουν και από την ικανότητά τους να αυτοελέγχουν τη γλυκόζη του αίματος ή να κάνουν οι ίδιοι μια ένεση ινσουλίνης, αν χρειαστεί. Η θεραπεία πρέπει να εξατομικευθεί. Οι ηλικιωμένοι με μακροχρόνιο διαβήτη και πολυάριθμες χρόνιες επιπλοκές χρειάζονται μια πιο φιλελεύθερη προσέγγιση για την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων της θεραπείας. Πρόσθετοι στόχοι θα πρέπει να είναι η αποφυγή της υπογλυκαιμίας, η ασφάλεια της θεραπείας και η αποδοχή της από τον ασθενή.

Παθοφυσιολογία

Η διαδικασία γήρανσης του ανθρώπινου σώματος οδηγεί σε εξασθένιση της ενεργειακής ομοιόστασης και ανωμαλίες στον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Ως σημαντικότερες αιτίες της υπεργλυκαιμίας θεωρούνται η ανεπάρκεια της έκκρισης ινσουλίνης που αναπτύσσεται με την ηλικία και η αυξανόμενη αντίσταση στην ινσουλίνη. Η διαχρονική μελέτη της γήρανσης του Baltimore έδειξε ότι η έκκριση ινσουλίνης μειώνεται με την ηλικία, ακόμη κι αν δεν ληφθεί υπόψη η επίδραση της παχυσαρκίας και η κατανομή του λιπώδους ιστού. Οι δοκιμές σε ηλικιωμένους αποκάλυψαν ότι, σε σύγκριση με τους νεότερους ανθρώπους, η μεταγευματική απέκκριση της ινσουλίνης είναι ακανόνιστη και η ροή χαμηλότερη. Η βλάβη της λειτουργίας των βήτα κυττάρων και η δυσλειτουργία της έκκρισης ινσουλίνης σε άτομα που πάσχουν από διαβήτη τύπου 2 είναι ακόμη πιο βαθιές και συνδέονται με σχεδόν πλήρη απώλεια της πρώτης φάσης έκκρισης ινσουλίνης. Επιπλέον, η ευαισθησία των παγκρεατικών βήτα κυττάρων για τις κρεατίνες μειώνεται στους ηλικιωμένους. Η αποτελεσματικότητα των κρεατινών είναι μικρότερη και οδηγεί σε χαμηλότερα επίπεδα μεταγευματικής ινσουλίνης και ασθενέστερη καταστολή της έκκρισης γλυκογόνου.

Ο επόμενος σημαντικός παράγοντας που οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία αυξάνεται με την ηλικία. Η κατανομή του λιπώδους ιστού στους ηλικιωμένους αλλάζει (αυξημένη ποσότητα σπλαχνικού λιπώδους ιστού). Η ποσότητα του λιπώδους ιστού αυξάνεται, σε αντίθεση με τη μυϊκή μάζα, η οποία μειώνεται με την ηλικία. Το αποτέλεσμα της διαδικασίας γήρανσης είναι η δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης – επινεφριδίων (άξονας ΗΡΑ), που οδηγεί σε σχετική επικράτηση της κορτιζόλης. Η κορτιζόλη, ως καταβολική ορμόνη, είναι υπεύθυνη για την πρωτεόλυση και το υψηλότερο επίπεδο οδηγεί σε μειωμένη μυϊκή μάζα. Επιπρόσθετα, η κορτιζόλη οδηγεί σε αντοχή στην ηπατική ινσουλίνη. Με την ηλικία, οι μύες χάνουν δύναμη και μάζα. Η εξαρτώμενη από ινσουλίνη πρόσληψη γλυκόζης από τους σκελετικούς μυς μειώνεται λόγω της καταστολής των υποδοχέων ινσουλίνης και του μεταφορέα γλυκόζης GLUT-4. Έχει αποδειχθεί ότι στην έβδομη δεκαετία της ζωής η μάζα του μυϊκού ιστού μειώνεται κατά 30%-40%, υπέρ του λιπώδους ιστού. Η μειωμένη σωματική δραστηριότητα των ηλικιωμένων κλιμακώνει αυτήν τη διαδικασία.

Η συνυπάρχουσα παχυσαρκία, η αυξημένη αδρενεργική ένταση που σχετίζεται με την ηλικία, η μείωση της λειτουργίας των νεφρών και η χρήση δυνητικά διαβητογόνων φαρμάκων (διουρητικά, β-αδρενολυτικά, κορτικοστεροειδή, ψυχοτρόπα φάρμακα, αμιωδαρόνη) αποτελούν πρόσθετους παράγοντες που προάγουν την εξασθένιση του μεταβολισμού της γλυκόζης και του διαβήτη στους ηλικιωμένους.

 

Πειράματα σε υπερηλίκους

Οι έρευνες για τη μακροζωία που πραγματοποιήθηκαν σε μια ομάδα υγιών εκατονταετών αποκάλυψαν ότι η ανοχή στη γλυκόζη και η ευαισθησία στην ινσουλίνη στην ηλικιακή αυτήν ομάδα ήταν σίγουρα καλύτερες απ’ ό,τι σε άτομα ηλικίας 60-84 ετών. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αυξάνεται με την ηλικία, αλλά μόνο περίπου μέχρι τα 85-90 έτη. Στη συνέχεια, παρατηρείται σημαντική βελτίωση στην ανταπόκριση στην ινσουλίνη – συγκρίσιμη μάλιστα με άτομα ηλικίας 20-30 ετών!

Μια επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι η συχνότητα εμφάνισης του διαβήτη σε άτομα 100 ετών είναι σχεδόν κατά 50% χαμηλότερη απ’ ό,τι σε άτομα ηλικίας 65-84 ετών!

 

Η σημασία της πρόληψης
Επειδή ο αριθμός των ατόμων με διαβήτη εξακολουθεί να αυξάνεται, έχει αξιολογηθεί ο παράγοντας τις πρόληψης. Στο πρόγραμμα πρόληψης του διαβήτη έχει τεκμηριωθεί ότι οι παρεμβάσεις που συνδέονται με την αλλαγή τρόπου ζωής (διατροφή και σωματική δραστηριότητα) είναι πιο αποτελεσματικές στους ηλικιωμένους με διαβήτη ηλικίας άνω των 60 ετών. Ο κίνδυνος διαβήτη στην ομάδα παρέμβασης μειώθηκε κατά 71% σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η τακτική σωματική άσκηση είναι ευεργετική για την πρόληψη της σαρκοπενίας και της παχυσαρκίας και βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Από την άλλη πλευρά, η χρήση μετφορμίνης σε ηλικιωμένους δεν εμπόδισε τον διαβήτη, σε σύγκριση με τους νεότερους, στους οποίους η μετφορμίνη μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου κατά 31%.

Κλινική εικόνα της υπεργλυκαιμίας
Η αλλαγή τρόπου ζωής μπορεί να αλλάξει την κλινική εικόνα του διαβήτη. Σε μερικούς ηλικιωμένους η πορεία της νόσου είναι ασυμπτωματική. Η ωσμωτική διούρηση στους ηλικιωμένους μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως νυκτουρία, ακράτεια ούρων και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι έχουν μειωμένο μηχανισμό αίσθησης δίψας, κάτι το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο αφυδάτωσης. Η αφυδάτωση οδηγεί σε κόπωση και ανεπάρκεια γνωστικών λειτουργιών. Ο διαβήτης προκαλεί αλλαγή στη ρεολογία του αίματος, κάτι που έχει ως αποτέλεσμα την υπερβολική πήξη του. Αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου, στεφανιαίων συνδρόμων ή διαλείπουσας αρθραξίας και επιδείνωση της καθημερινότητας των ηλικιωμένων. Αυτές οι ιατρικές καταστάσεις μπορεί, επίσης, να είναι το πρώτο σύμπτωμα του διαβήτη, που δεν αναγνωρίστηκε νωρίτερα.

Η υπεργλυκαιμία αλλάζει την ενυδάτωση των δομών του οφθαλμού, με αποτέλεσμα την εξασθένηση της διάθλασης και την επιδείνωση της οπτικής οξύτητας, γεγονός το οποίο καθιστά τη σωματική δραστηριότητα πιο δύσκολη και αυξάνει τον κίνδυνο πτώσης. Επιπλέον, οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις, η πιο δύσκολη επούλωση των τραυμάτων και η άνοια -που θεωρούνται δεδομένες σε έναν ηλικιωμένο οργανισμό- θα μπορούσαν να κρύψουν την πορεία του διαβήτη.

 

Μειωμένο προσδόκιμο ζωής
Η πρόγνωση για τους ηλικιωμένους με διαβήτη είναι χειρότερη απ’ ό,τι για τους συνομηλίκους τους χωρίς διαβήτη. Κατά μέσο όρο, ζουν λιγότερα χρόνια. Στην ομάδα των ατόμων με διαβήτη, οι ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης χρόνιων επιπλοκών. Αυτά τα άτομα είναι πιο επιρρεπή στο έμφραγμα του μυοκαρδίου και στην ανάπτυξη νεφροπάθειας τελικού σταδίου και νοσηλεύονται δύο φορές συχνότερα λόγω υπογλυκαιμίας.

Ο χρόνος διάγνωσης του διαβήτη έχει κάποια σημασία. Η έγκαιρη πρόγνωση είναι κάποιες φορές σωτήρια για τους ασθενείς. Αυτοί οι άνθρωποι συνήθως έχουν χαμηλότερο ποσοστό γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και χρειάζονται θεραπεία με ινσουλίνη λιγότερο συχνά, σε σύγκριση με ηλικιωμένους που πάσχουν πολύ καιρό από διαβήτη και οι οποίοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών.

Θεραπευτική αγωγή
Ο βασικός κανόνας της αντιμετώπισης της ετερογενούς ομάδας ηλικιωμένων ασθενών είναι η ατομική προσέγγιση της θεραπείας, που εξετάζει πολλούς παράγοντες. Οι σημαντικότεροι είναι: το προσδόκιμο ζωής, η δέσμευση του ασθενούς στη διαδικασία της θεραπείας, η δυνατότητα έγχυσης και αυτοελέγχου της γλυκόζης στο αίμα καθώς και η εμφάνιση αδυναμίας και άλλων συνυπαρχουσών ασθενειών. Οι ηλικιωμένοι με διαβήτη αναπτύσσουν νόσο του Αλτσχάιμερ και κατάθλιψη συχνότερα. Ο σημαντικότερος στόχος για τους ηλικιωμένους είναι να βελτιώσουν ή τουλάχιστον να διατηρήσουν την ποιότητα ζωής τους. Ο στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθούν όσο το δυνατόν καλύτερα επίπεδα γλυκόζης χωρίς υπογλυκαιμία.

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνεται με την ηλικία και είναι μεγαλύτερος όταν γίνεται θεραπεία με ινσουλίνη. Κάθε εμφάνιση υπογλυκαιμίας αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου λόγω καρδιολογικών συνθηκών και μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών ή κλιμάκωση της άνοιας. Πιθανώς, λόγω άτυπων συμπτωμάτων, οι ασθενείς συχνά δεν γνωρίζουν τι είναι η υπογλυκαιμία. Τα σήματα προειδοποίησης είναι η εφίδρωση, ο τρόμος ή η πείνα, τα οποία, ωστόσο, μπορεί να μην εμφανιστούν καθόλου.

Το θέμα της διατροφής φαίνεται πως παίζει σημαντικό ρόλο και ακόμη περισσότερο η άσκηση.

Φαρμακοθεραπεία
Η φαρμακοθεραπεία του διαβήτη σε προχωρημένη ηλικία δεν διαφέρει ουσιαστικά από εκείνη για τους νεότερους διαβητικούς. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να εξεταστούν οι παρενέργειες των φαρμάκων και οι αλληλεπιδράσεις με άλλα σκευάσματα. Στο μέτρο του δυνατού, η θεραπεία πρέπει να είναι απλή.

Η μετφορμίνη εξακολουθεί να είναι φάρμακο πρώτης επιλογής, για τους ηλικιωμένους. Η ασφάλειά του στη θεραπεία των ηλικιωμένων έχει επιβεβαιωθεί σε αρκετές μελέτες. Παρ’ όλα αυτά, δεν συνιστάται σε άτομα που πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια. Η μετφορμίνη πρέπει επίσης να σταματήσει σε περίπτωση υποξίας (π.χ., καρδιακό έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρή λοίμωξη, αφυδάτωση). Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με μικρές δόσεις, έως ότου ληφθεί η τελική δόση, για να αποφευχθούν οι παρενέργειες που προκαλούν προβλήματα στο πεπτικό σύστημα.

Οι σουλφονυλουρίες είναι μια άλλη ομάδα φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συχνά στη θεραπεία του διαβήτη, επίσης σε ηλικιωμένους. Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στη μείωση της γλυκαιμίας, χαρακτηρίζονται από σχετικά καλή ανοχή και συχνά συνδέονται με τη μετφορμίνη ή χρησιμοποιούνται σε μονοθεραπεία. Μια σοβαρή παρενέργεια των σουλφονυλουριών είναι ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, ο οποίος είναι 2-3 φορές μεγαλύτερος σε σύγκριση με άλλα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα.

Υπάρχουν πολλά ακόμη από του στόματος φάρμακα, τα οποία δεν χρησιμοποιούνται τόσο συχνά.

 

Η ινσουλίνη εξακολουθεί να είναι αναγκαιότητα στην περίπτωση μερικών ηλικιωμένων στους οποίους τα φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα πρέπει να διακόπτονται, λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας ή αντενδείξεων (π.χ., λόγω νεφρικής ανεπάρκειας). Η ασφάλεια αυτής της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δυνατότητα συνεργασίας με τον ασθενή. Οι διαβητολόγοι πρέπει να αξιολογούν τις γνωστικές λειτουργίες του ασθενούς καθώς και τη φροντίδα και την προσοχή της οικογένειας.

 

 

Γηριατρικές καταστάσεις που συνδέονται με τον διαβήτη: άνοια, νόσος Αλτσχάιμερ και σύνδρομο ευθραυστότητας

Θεωρείται πλέον σίγουρη η σύνδεση μεταξύ του διαβήτη και του αυξημένου κινδύνου άνοιας ή της νόσου Αλτσχάιμερ. Έχει περιγραφεί μια επίδραση της αντίστασης στην ινσουλίνη και της υπεργλυκαιμίας στην ανάπτυξη άνοιας, τύπου αγγειακού και τύπου Αλτσχάιμερ. Από την άλλη πλευρά, τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας, τα οποία είναι συνέπεια της θεραπείας του διαβήτη, επιδεινώνουν τις γνωστικές λειτουργίες και συνδέονται με την ταχύτερη ανάπτυξη της άνοιας.
«Σύνδρομο ευθραυστότητας» στη Γηριατρική σημαίνει ότι ένας οργανισμός δεν έχει την ικανότητα να διατηρεί την ομοιόσταση και να αντιδρά σωστά στο στρες. Αυτό οδηγεί σε απώλεια σωματικής μάζας, σαρκοπενία, υποσιτισμό, κόπωση, έλλειψη σωματικής δραστηριότητας και, συνεπώς, σε αυξημένο κίνδυνο πτώσης, αναπηρίας, εξάρτησης από άλλους, νοσηλείας και θανάτου.
Έχει αποδειχθεί ότι ο διαβήτης συνδέεται με τον κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου ευθραυστότητας. Η συνύπαρξη και των δύο συνθηκών οδηγεί πιο συχνά σε διαβητικές επιπλοκές (χρόνιες και οξείες), απώλεια της ανεξαρτησίας και χειρότερη πρόγνωση.

 

ΠΗΓΕΣ

American Diabetes Association

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5509969/

Chang AM, Halter JBA. Aging and insulin secrection. J Physiol Endocrinol Metebol. 2003;284:E7–12.

Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, et al. Glucose regulation and oxidative stress in healthy centenarians. Exp Gerontol. 2003;38:137–143.

Διαβάστε επίσης

This website uses cookies to improve your experience. We'll assume you're ok with this, but you can opt-out if you wish. Accept